Logo_projekt

    FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

    Program Operacyjny Wiedza Edukacja Rozwój na lata 2014 - 2020
    Oś Priorytetowa 2
    Efektywne polityki publiczne dla rynku pracy, gospodarki i edukacji
    Działanie 2.1 Równość szans mężczyzn i kobiet we wszystkich dziedzinach, w tym w dostępie do zatrudnienia, rozwoju kariery, godzenia życia zawodowego i prywatnego
    Projekt pt.
    „Forum kadry włączającej województwa pomorskiego”



    A. DANE UCZESTNIKA
    Imię / Imiona
    Nazwisko
    PłećKobietaMężczyzna
    PESEL
    Data urodzenia
    Wiek w chwili przystąpienia do projektu
    Wykształcenie
    B. DANE KONTAKTOWE
    Adres zamieszkania:

    Województwo

    Powiat

    Gmina

    Miejscowość

    Kod pocztowy

    Poczta

    Ulica

    Nr budynku

    Nr lokalu

    Obszar

    Telefon kontaktowy
    Adres e-mail
    Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyżej)
    PRZYNALEŻNOŚĆ DO GRUPY DOCELOWEJ
    Zatrudnienie (podmiot przedstawiciela)

    Nazwa zakładu pracy

    NIP zakładu pracy

    REGON zakładu pracy

    Województwo

    Powiat

    Gmina

    Miejscowość

    Kod pocztowy

    Poczta

    Ulica

    Nr budynku

    Nr lokalu

    Obszar

    wiejskiwiejsko-miejskimiejski
    Telefon kontaktowy
    Adres e-mail
    C. STATUS OSOBY NA RYNKU PRACY W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
    Osoba bezrobotna1 zarejestrowana w ewidencji urzędów pracyTakNie
    Osoba bezrobotna2 niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracyTakNie
    Osoba długotrwale bezrobotna3TakNie
    Osoba bierna zawodowo4,TakNie

    w tym osoba ucząca się5

    TakNieNie dotyczy

    w tym osoba nieucząca się6

    TakNieNie dotyczy
    Osoba pracująca, w tym:,TakNie

    osoba pracująca w administracji rządowej

    TakNie

    osoba pracująca w administracji samorządowej

    TakNie

    osoba pracująca w mikro-, małym lub średnim przedsiębiorstwie

    TakNie

    osoba pracująca w dużym przedsiębiorstwie

    TakNie

    osoba pracująca w organizacji pozarządowej

    TakNie

    osoba prowadząca działalność na własny rachunek

    TakNie

    inne

    TakNie
    D. STATUS UCZESTNIKA W CHWILI PRZYSTĄPIENIA DO PROJEKTU
    Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej7, migrant8, osoba obcego pochodzenia9TakNieOdmawiam podania danych
    Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań 10TakNieOdmawiam podania danych
    Osoba z niepełnosprawnościami (jeśli zaznaczano TAK proszę o dołączenie kopii orzeczenia o niepełnosprawności)TakNieOdmawiam podania danych11
    Jeśli Pani/Pan posiada specjalne potrzeby wynikające z niepełnosprawności, prosimy o ich wskazanie. Pozwoli to na dostosowanie wsparcia do Pani/Pana potrzeb.
    Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej innej niż wymienione powyżej (osoby z terenów wiejskich lub osoby z wykształceniem poniżej podstawowego lub byli więźniowie lub narkomani)TakNieOdmawiam podania danych
    E. POZOSTAŁE INFORMACJE
    Chcę podnieść kompetencje w zakresie wiedzy na temat edukacji włączającej.TakNie
    Wybieram termin szkolenia
    F. KRYTERIA PREMIUJĄCE
    Punkty dodatkowe otrzymują Nauczyciele/kadra zarządzająca którzy są zatrudnieni w przedszkolu/szkole na terenie gminy wiejskiej/miejsko-wiejskiej +10 pkt.wiejskawiejsko-miejskanie dotyczy

    OŚWIADCZENIE
    Ja, niżej podpisany/-na, oświadczam, że:
    1. Zapoznałem/am się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie oraz akceptuję jego warunki
    2. Spełniam i akceptuję wszystkie kryteria formalne dla uczestników projektu określone Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie „Forum kadry włączającej województwa pomorskiego”.
    3. Zostałem/am poinformowany/a, że zajęcia będą odbywać się on-line.
    4. Zostałem/am poinformowany/a, że projekt „Forum kadry włączającej województwa pomorskiego”
    jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego.
    5. Deklaruję uczestnictwo we wszystkich etapach wsparcia: szkolenia, doradztwo. Równocześnie zobowiązuję się w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformować o tym fakcie Organizatora Projektu.
    6. Zostałem/am poinformowany/a, że złożenie Formularza zgłoszeniowego dla osoby ubiegającej
    się o udział w projekcie „Forum kadry włączającej województwa pomorskiego” nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie.
    7. Zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych
    przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej.
    8. Zostałem/am poinformowany/a o możliwości odmowy podania danych wrażliwych.
    9. W związku z obowiązkiem upowszechniania informacji dotyczących realizacji projektów współfinansowanych ze środków Unii Europejskiej oraz promocji wyrażam zgodę na utrwalanie mojego wizerunku na zdjęciach, publikowanie zdjęć, w tym na stronie internetowej, portalach społecznościowych czy w prasie.

    Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości otrzymania wsparcia w ramach projektu.
    Świadomy/a odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznania wynikające z art.233 (podanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy) ustawy z dnia 6 czerwca 1997r. Kodeks karny (Dz. U. z dnia 1997r., Nr 88, poz. 553 ze zm.) zawarte w niniejszym formularzu informacje są zgodne z prawdą i stanem faktycznym

    Akceptuję oświadczenie: TakNie

    PRZYPISY
    1. Osoba bezrobotna zarejestrowana w Urzędzie Pracy - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, która jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna, zgodnie z zapisami ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne.
    2. Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, która nie jest zarejestrowana w rejestrze urzędu pracy jako bezrobotna. Studenci studiów stacjonarnych uznawani są za osoby bierne zawodowo, nawet jeśli spełniają kryteria dla bezrobotnych zgodnie z ww. definicją. Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), należy wykazywać jako osoby bezrobotne.
    3. Osoba długotrwale bezrobotna - osoba bezrobotna nieprzerwanie przez okres ponad 12 miesięcy
    4. Osoby bierne zawodowo - osoby, które w danej chwili nie tworzą zasobów siły roboczej (tzn. nie pracują i nie są bezrobotne). Za biernych zawodowo uznaje się m.in. studentów studiów stacjonarnych.
    Osoby będące na urlopie wychowawczym (rozumianym jako nieobecność w pracy, spowodowana opieką nad dzieckiem w okresie, który nie mieści się w ramach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego), uznawane są za bierne zawodowo, chyba że są zarejestrowane już jako bezrobotne (wówczas status bezrobotnego ma pierwszeństwo). Osoby prowadzące działalność na własny rachunek (w tym bezpłatnie pomagający osobie prowadzącej działalność członek rodziny) nie są uznawane za bierne zawodowo
    5. Osoba ucząca się - osoba uczestnicząca w kształceniu formalnym.
    6. Osoba nieucząca się - osoba, która nie uczy się ani nie szkoli.
    7. Osoba należąca do mniejszości narodowej lub etnicznej- zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne: karaimska, łemkowska, romska, tatarska.
    8. Migrant - cudzoziemiec na stale mieszkający w danym państwie, obywatel obcego pochodzenia lub obywatel należący do mniejszości.
    9. Osoba obcego pochodzenia to cudzoziemiec - osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie obywatelstwa (obywatelstw) innych krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.
    10. Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań – zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia mieszkaniowego:
    - bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach);
    - bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych, w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/ karne/ szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie z powodu bezdomności – specjalistyczne zakwaterowanie wspierane);
    - niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą);
    - nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe – lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).
    11. Odmowa podania danych może być równoznaczna z niezakwalifikowaniem do projektu.

    ZAŁĄCZNIKI
    Regulamin projektu:
    Załączniki: pobierz załączniki

    Skan orzeczenia o niepełnosprawności (jeśli dotyczy)

    Dodaj skany oświadczeń stanowiących załączniki do regulaminu projektu

    Załącznik nr 2

    Załącznik nr 3

    Załącznik nr 4

    Załącznik nr 5

    Załącznik nr 6